要开始辅助生殖治疗项目
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生育治疗申请

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1 您有兴趣：

试管/ICSI 自卵

冻卵

捐卵

捐精

捐胚胎

PGS（胚胎筛查）

代孕

2 本地医生支持

如果您有本地妇科医生支持，请提供医生的姓名和联系方式

3 个人性息

女士

个人信息

生物特征信息

男士

个人信息

生物特征信息

4 病历史

请问您申请辅助生殖治疗的具体原因是什么？

有没有做国试管？什么时候? 结果：

5 女士病历

最后一次月经? 月经正常吗?

请问您是否有过子宫肌瘤、息肉或感染等妇科疾病史？当时是否接受过相关治疗呢？

您是否患有任何慢性疾病？

您过去是否接受过手术？

您目前是否有定期服用的药物？

关于您的健康状况，如有其他需要补充说明的情况吗？

妊娠史

6 男士病历

请问您与现任或前任伴侣是否有子女？

最近一次的精液检查结果

您目前是否有任何健康问题？

7 医疗文件 (可选)

您可以上传相关的医疗文件（检查结果、医生意见、以往治疗记录）

每个文件最大10MB。支持格式：PDF, JPG, PNG

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